DR GAILLARD – RHINOPLASTIE PARIS • FORMULAIRE

Formulaire de contact à remplir

Pour préparer votre rendez-vous je vous remercie de remplir de façon complète le formulaire médical confidentiel ci-dessous.

Pour toute question vous pouvez joindre mon assistante Sophie au tél. 01 71 17 87 46.

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Date de naissance *

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Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ? Veuillez préciser. *

État de santé général et antécédents : *

Êtes-vous actuellement sous traitement(s) ? Si oui, le(s)quel(s) ? *

Fumez-vous (tabac ou vapotage) ? *

Votre nez est-il obstrué ? *

Quelle intervention envisagez-vous ? *

Rhinoplastie : intervention remodelant l’esthétique du nez
Septo-rhinoplastie : intervention remodelant l’esthétique du nez et corrigeant un trouble de respiration nasale
Septoplastie : intervention uniquement respiratoire qui ne modifie pas l’aspect esthétique du nez

Quel est votre objectif ? *

Si une rhinoplastie est réalisée, vous souhaiteriez avoir l’arête du nez : *

Conditions *

J’atteste avoir pris connaissance du site d’informations rhinoplastie-paris.fr et des conditions tarifaires des interventions de rhinoplastie et septo-rhinoplastie

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