DR GAILLARD – RHINOPLASTIE PARIS  FORMULAIRE

Formulaire de contact à remplir

 

Uniquement pour les patients ayant déjà un rendez-vous PRÉVU avec le Dr. Gaillard.

Pour préparer votre rendez-vous je vous remercie de remplir de façon complète le formulaire médical confidentiel ci-dessous.

Pour toute question vous pouvez joindre mon assistante Sophie au tél. 01 71 17 87 46.

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Nom
Sexe
Date de naissance
Fumez-vous (tabac ou vapotage) ?
Votre nez est-il obstrué ?
Si une rhinoplastie est réalisée, vous souhaiteriez avoir l’arête du nez :
Conditions

RHINOPLASTIE PARIS DR. CHRISTOPHE GAILLARD – Cabinet Médical Le Play, 3 Avenue Fréderic Le Play 75007 PARIS